دپارتمان آینده پژوهی بیمه سلامت

در نظام مراقبت سلامت، روش های متفاوتی برای پرداخت دستمزد ارائه دهندگان خدمات سلامت وجود دارد. نحوه پرداخت به ارائه دهندگان خدمات درمانی تاثیرات متفاوتی در کیفیت خدمات درمانی و نحوه ی کنترل هزینه ها دارد.

انواع روش های پرداخت عبارتند از:

1-کارانه (Fee for service)

در روش پرداخت به ازای خدمت، به ازای میزان و نوع خدماتی که عرضه می شود، پرداخت صورت می گیرد (ویزیت، جراحی، آزمایش، رادیولوژی و …) پرداخت انجام می‌گیرد. این مدل از رایج‌ترین روش‌های پرداخت است و نسبت به سایر نظام‌های پرداخت به بازار آزاد شباهت بیشتری دارد. از مزایای این روش، تعرفه مشخص هر خدمت، تشویق انجام خدمات با تعرفه مناسب است اما تأکید بیش‌ازحد بر این روش، می‌تواند آثار زیر را به بار آورد: کم‌رنگ شدن پیشگیری، کاهش کیفیت و زمان ارائه خدمت و افزایش کمیت خدمات، تمایل به سمت خدمات با تعرفه بالا و فن‌آوری پیچیده‌تر تقاضای القایی (ارائه خدمت غیرضروری به بیمار) می باشد. این شیوه ی پرداخت در کشورهایی مانند کانادا، استرالیا، نیوزلند، ژاپن، کره جنوبی، بلژیک، آلمان، نروژ، آمریکا و فرانسه رایج است.

2- سرانه   (Capitation)

معمولا ً در اين روش به صورت ماهانه به ازاي هر فرد تحت پوشش، مبلغي پرداخت مي شود. مثلاً به ازای هر نفر تحت پوشش پزشک خانواده به وی پرداخت ثابتی انجام می‌گردد. نظام پرداخت سرانه برای خدمت دهندگانی که تماس بالقوه ی مستمر با بیمار دارند و برای عرضه کنندگان خدمات درمانی اولیه مناسب است، زیرا این نظام، بیماران را تشویق می کند که از یک پزشک به طور مستمر خدمات دریافت کنند تا ضمن ایجاد ارتباط درمانی میان پزشک و بیمار، امکان جمع آوری سوابق بیماری نیز مهیا شود.روش هاي متفاوتي براي پرداخت سرانه وجود دارد اما در اين روش ها، «خطرمالي» از سوي بيمه گر به سمت ارائه كننده ي خدمت تغيير مي كند.

این روش معمولاً با کاهش هزینه در کل همراه است. درحالی‌که از دریافتی ارائه‌کننده خدمت نیز کاسته نمی‌شود بلکه حتی ممکن است پرداخت به وی افزایش یابد. از آثار این روش می‌توان موارد زیر را نام برد: ایجاد انگیزه برای ارائه خدمات پیشگیری، زمینه‌سازی برای نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات، حذف انگیزه اقتصادی برای ارائه بیش‌ازحد خدمات و ایجاد انگیزه برای خدمات هزینه اثربخش، با توجه به تجمیع بیماران و افراد سالم و ارائه سرانه ثابت برای همه آن‌ها نوعی تجمیع ریسک رخ می‌دهد. همچنین ممکن است کیفیت خدمات افت نماید بدین معنا که وقتی پزشک سرانه دریافت می کند دیگر هیچ انگیزه ای برای ارائه خدمات بیشتر و با کیفیت ندارد. این روش پرداخت برای اولین بار در کشورهایی چون دانمارک، هلند، انگلستان، آلمان و ایتالیا مورد استفاده قرار گرفت و سپس در کاستاریکا، اندونزی و آمریکا کاربرد پیدا کرد.

3-  حقوق ثابت(Salary payment)

ساده ترین روش پرداخت، نظام مبتنی بر حقوق است. در نظام پرداخت مبتنی بر حقوق، ارائه دهندگان مراقبت سلامت برای درمان بیماران در دوره ی خاصی، یک مبلغ ثابت دریافت می کنند . در این روش مبلغ پرداختی بر اساس دوره زمانی (هفتگی یا ماهانه) و صرف‌نظر از تعداد بیماران ویزیت شده، حجم خدمات یا هزینه خدمات ارائه‌شده صورت می‌پذیرد.

 عمده انتقاد به این روش فقدان اثر انگیزشی آن برای ارائه‌کنندگان خدمات است. چون بین افراد پرتلاش و کم تلاش در دریافت حقوق تفاوت معناداری وجود ندارد. سایر آثار این روش عبارت‌اند از: انجام کار به میزان بسیار محدود توسط ارائه دهندگان خدمات، کمیت و کیفیت پایین خدمات، طولانی شدن زمان ویزیت برای هر بیمار می باشد.

4- نظام پرداخت پاداش(Bonus payment)

به ‌منظور ایجاد انگیزه جهت نیل به اهداف خاص می‌توان از نظام پرداخت پاداش استفاده نمود.  پرداخت های تشویقی شامل: پرداخت براساس هدف یا پرداخت براساس عملکرد و سایر مقرری ها و مزایاست.

پرداخت مبتنی بر هدف ممکن است برای کاهش مصرف دارو یا خدمات پاراکلینیک در سطح ملی باشد.

پرداخت براساس عملکرد برای ارائه پاداش بیشتر به پزشکان عمومی صورت می گیرد که مجموعه ی از پیش تعیین شده ای از خدمات را فراتر از آنچه در قرارداد یا محیط کاری است، ارائه می دهند.

 این روش در کنار روش پرداخت حقوق و نیز روش پرداخت کارانه یا سرانه ممکن است مورداستفاده قرار گیرد.

5- پرداخت به ازای بیمار یا نظام پرداخت موردی(Case payment)

در نظام پرداخت موردی یا مکانیسم مبتنی بر تشخیص، ارائه کننده یا سازمان مراقبت های سلامتی مبلغ ثابت از پیش تعیین شده ای برای هر مورد بیماری یا تشخیص(مانند سکته ی قلبی، سینه پهلو، شکستگی های مرکب و ...) دریافت می کند.

در این نوع پرداخت دو روش متفاوت را می توان از یکدیگر متمایز ساخت:

• پرداخت موردی بر اساس نرخ ثابت برای هر مورد بدون توجه به تشخیص نوع بیماری
• پرداخت موردی بر اساس جدول بیماری ها

روش اول ساده ترین حالت پرداخت موردی است و بدین معناست که معرفی هر فرد به پزشک، به دریافت یکسان حق الزحمه منجر می شود، صرف نظر از اینکه معالجه چقدر مشکل باشد یا چه منابعی صرف شود.

در روش دوم بیماران بر اساس جدول بیماری ها طبقه بندی میشوند. متداولترین روش طبقه بندی موارد بیماری، نظام پرداخت مبتنی بر تشخیص یا  DRG است. در این روش هزینه‌ قابل پرداخت به سن، جنس، نوع بیماری، فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان بستگی دارد. بدین‌صورت که با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری، یک کد تشخیص (ICD) به او تعلق می‌گیرد. طبیعتاً فرایند درمان و تمامی مداخلات بر اساس تشخیص و راهنماهای بالینی باید صورت گیرد. لذا بسته به روش که اجرا می‌شود یک کد درمانی (OPS) برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم‌افزار گروه ساز تجزیه‌وتحلیل شده و درنهایت در یک کد DRG خلاصه می‌شود. هر کد DRG نمایانگر یک ارزش نسبی بدون واحد بوده که با ضرب کردن این عدد در نرخ پایه به یورو، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌شود.

 از جمله نقد هایی که به نظام پرداخت موردی می شود این است که در این روش ارائه دهندگان از روش های زیر درامد خود را افزایش می دهند:

• پیچیده گزارش کردن بیماری های ساده
• افزایش تعداد موارد
• کم درمانی و استفاده از منابع کمتر
• انتخاب بیماران سالم تر و کم هزینه تر که بیشترین هزینه فایده را دارند.

6- نظام پرداخت روزانه(Daily Charge)

در این روش به ازای هر روز اقامت بیمار در بیمارستان پرداخت ثابتی به ارائه‌کنندگان خدمات انجام می‌شود. این روش منحصراً برای بیماران بستری قابلیت استفاده دارد و آثار زیر را در نظام سلامت می‌تواند ایجاد کند:

افزایش تعداد بیماران بستری، کاهش هزینه‌های هر روز بستری، چون پرداخت به ازای تعداد روز بستری است، مرکز(بیمارستان) سعی خواهد کرد هزینه‌ها را کاهش دهد تا سود بیشتری به دست آورد. همچنین طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان و امکان بستری غیرضروری بیشتر می‌شود. اثر دیگر این است که مراقبت‌های سرپایی کاهش می‌یابد و تمایل برای بستری کردن بیماران بیشتر می‌شود و کیفیت خدمات بستری ممکن است کاهش یابد.

• قبلی
• بعدی