ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.

تبیین وضع موجود و تعیین نقشه راه حوزه بیمه گری و درامد سازمان بیمه سلامت ایران

مقدمه

سازمان بیمه سلامت ایران در سال 1391 در راستای تجمیع صندوق های بیمه تشکیل شد که هدف از تاسیس آن دستیابی به عدالت، ارتقا سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان، رفع هم پوشانی بیمه ای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور بوده است که هم اکنون نزدیک به 40 میلیون نفر بیمه شده را تحت پوشش خود قرار داده که رسالت مهمی در امر خدمت رسانی به بخش بزرگی از جامعه را دارد.

افزایش روز افزون هزینه های مراقبت بهداشتی، محدودیت و ناپایداری منابع مالی، عدم تعادل بین درامد و هزینه ها و عدم پرداخت به موقع بدهی های بیمارستان ها و دیگر ارائه دهندگان خدمات درمانی  باعث بروز مشکلات و چالش های زیادی برای سازمان های بیمه گر از جمله بیمه سلامت شده است. واحد بیمه گری و درامد یکی از واحدهای سازمان بیمه سلامت می باشد که از مهمترین وظایف آن می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • تنظیم و عقد قـرارداد بیمه سلامت با مؤسسات بیمه گزار و سایر اشخاص حقیقی مشمول هریک از صندوق های بیمه
  • صدور دفترچه بیمه برای بیمه شدگان به صورت مستقیم یا از طریق دفاتر پیشخـوان خدمات دولت
  • تهیـه و ارسال گـزارشات و صورت هـای مالی به اداره کـل بیمه گـری و درآمد سازمان و امور مالی استان
  • جمع آوری اطلاعات و تحلیل عملکـرد فرآیندها طبق شاخص هـای ابلاغی و اقدامات اصلاحی و پیشگیـرانه و بهبـود.
  • و ....

این واحد با توجه به نقشی مهمی که در سازمان بیمه سلامت بر عهده دارد با مشکلات زیادی مواجه است که عدم رفع آن ها می تواند باعث نارضایتی بیمه شدگان، کاهش کارایی سازمان و در نهایت عدم تحقق اهداف سازمان شود. در حوزه بیمه گری؛ سطوح دسترسی به سامانه، مراحل متعدد در بارگزاری اطلاعات سایر اقشار و نارضایتی حاصل از آن برای بیمه شدگان، عدم اصلاح و ویرایش بعضی از اطلاعات بیمه شدگان و ... از مهمترین مشکلات این حوزه می باشد. در حوزه ی درامد مشکلات شامل: عدم امکان ارسال فایل موظفین، عدم امکان ارسال لیست همسران شاغل، عدم امکان ارسال لیست موسسات ملی و متمرکز و ... می باشند. به همین ترتیب امور مربوط به دفاتر بخش خصوصی با مشکلات و چالشهایی نظیر؛ عدم تعیین تکلیف پروانه های غیر معتبر دفاتر، عدم ابلاغ نمونه قرارداد سال 96، ثبت قرارداد بر روی سامانه شرکا مواجه است که نیازمند ارائه ی راهکارها و پیشنهادات کاربردی و عملی برای رفع این مشکلات می باشد.

سازمان بیمه سلامت به منظور بهبود ارائه خدمات و کارایی بیشتر تصمیم به برون سپاری بعضی از خدمات خود از جمله صدور دفترچه بیمه سلامت و تمدید اعتبار آن به مراکز پیشخوان پرداخته است. با این وجود مطالعه ی مقدماتی شرایط موجود نشان می دهد که برون سپاری نیز با مشکلات عدیده ای روبه رو است. لذا جریان شتابان گرایش به IT   و هوشمندسازی فرایندها و تقویت دیدگاه سیستمی، توانمندسازی مشتریان و ... توجه اکثر مدیران بیمه کشور را به خود معطوف کرده است. بنابراین انجام مطالعه ای برای تبیین جایگاه و تعیین نقشه راه حوزه ی بیمه گری و درامد سازمان بیمه سلامت از طریق تحلیل وضعیت موجود و ارائه راهکارهای ارتقا و برون رفت از آن برای متولیان بیمه پایه درمان کشور با ورود به برنامه ششم توسعه کشور بیش از هر زمانی دیگری ضروری به نظر می رسد.