ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.

بررسی امکان سنجی اعمال فرانشیز متغیر دارویی در بین بیمه شدگان بیمه سلامت ایران استان کرمان :سال 1394

یکی از اهداف نظام سلامت ، عدالت در مشارکت مالی خدمات سلامت است، به این معنی که خانوارها نباید سهم زیادی از درآمد خود را جهت تأمین نیازهای مراقبت سلامت پرداخت کنند و در نتیجه دچار فقر شوند .

صرف بخش عظیمی از منابع مالی خانوار برای دریافت خدمات سلامت می تواند سطح استاندارد زندگی را در کوتاه مدت یا بلند مدت تهدید کند (2). در این میان بیماران باید به نحوی از پرداخت کامل هزینه ها در امان باشند و میزان پرداختی که برای خرید آن خدمت انجام می دهند، نباید به گونه ای باشد که بر درآمدهای آنها تأثیر منفی گذارد و آنها را از تأمین سایر نیازهای زندگی خود بی بهره سازد.

علی رغم تلاش هایی که در حوزه سلامت انجام شده است ، هنوز هم مشاهده می شود که تامین مالی خدمات سلامت در کشور های در حال توسعه با سهم بیشتری از طریق پرداخت های مستقیم از جیب و کمبود نسبی ساز و کارهای پیش پرداخت مالیات و بیمه ی سلامت صورت میگیرد . متأسفانه یکی از نتایج ناگوار این شیوه تامین مالی ، تحمیل هزینه های سنگین و یا به اصطلاح کمرشکن هنگام مواجهه خانوار با بیماری است .

امروزه توجه به تخصیص عادلانه ی منابع مالی در بخش بهداشت و درمان بسیار مورد توجه بوده است ، چرا که تخصیص عادلانه تر منابع بهداشتی و درمانی ، تضمین کننده ی سلامتی جامعه است . از انجایی که شرایط افراد بر توانایی برخورداری از خدمات بهداشتی و درمانی تاثیر می گذارد ، باید ترتیبی اتخاد نمود تا کلیه سیاست های توزیع خدمات برای تمام افراد جامعه عادلانه باشد . بالا بودن هزینه های خدمات بهداشتی و درمانی که با گذشت زمان روند افزایشی داشته، مانع دسترسی بیماران به خدمات سلامتی شده است  و بدین ترتیب درصد خانوارهایی که هزینه ی مصیبت بار سلامتی را پرداخت می کنند، افزایش می یابد. آمار سازمان بهداشت جهانی حاکی از مواجهه شدن سالانه 150 میلیون نفر با فلاکت های ناشی از هزینه های بهداشتی است  .

نظام سلامت زمانی در عادلانه ترین وضعیت از نظر تحمیل بار مالی قرار دارد که درصد هزینه های مستقیم از جیب نسبت به کل هزینه های سلامت پایین و پیش پرداخت ها متناسب با ظرفیت پرداخت (درامد) باشد ؛ یعنی افراد غنی مشارکت مالی بیشتری داشته باشند، که در ماده ی 21 قانون برنامه ی چهارم توسعه به بیان این مهم توجه شده است .  بایستی این امر مورد تأکید قرار گیرد که مأموریت اصلی بیمه های سلامت از بین بردن موانع عمده ی دسترسی به مراقبت های سلامت به ویژه برای گروه های آسیب پذیرتر در جامعه می باشد . با توجه به هزینه ی بسیار زیاد دارو و تامین و توزیع ان ، مدیریت و کنترل مصرف دارو امری بسیار ضروری و مهم می باشد . با وجود کمبود منابع در فراهم اوری دارو و عدم دسترسی یکسان به ان ، بایستی در جهت بالا بردن کارایی و اثر بخش ساختن مصرف ان ، تمهیداتی اندیشید .

یکی گروه های اسیب پذیر در حوزه ی سلامت و درمان ، بیماران سرطانی می باشند که هزینه های درمانی بسیار بالایی را برای درمان و بهبود بیماری شان در طول دوره ی درمانی متقبل می شوند . از انجا که سرطان در کشورهای در حال توسعه روند رو به افزایشی دارد و در ایران بعد از بیماری های قلبی-عروقی و حوادث و سوانح ، سومین علت مرگ و میر است. لازم است در برنامه های بیمه سلامت ، سیاست های جدیدی در جهت حمایت بیشتر از بیماران سرطانی اتخاذ شود تا به علت عدم توانایی مالی یا هزینه ی بالای داروها ، درمان خود را به تاخیر نیندازند .

یکی از مباحثی که در خصوص تامین منابع مالی مطرح است ، بحث فرانشیز پرداختی بیمار است . فرانشیز (حق بیمه)، قسمتی از هزینه درمان است که بر مبنای تعرفه مصوب ، بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات پرداخت نماید  . فرانشیز میتواند به دو صورت اعمال شود : فرانشیز ثابت ، مقدار هزینه ثابتی است است که فرد بیمه شده در هنگام دریافت خدمات و دارو ها پرداخت میکند . اما در فرانشیز متغیر ، بیمار یا فرد بیمه شده در هنگام دریافت خدمات درمانی ، درصد متغیری از هزینه های خود را می پردازد ؛ به این صورت که اگر هزینه ی دریافت خدمات درمانی بسیار بالا باشد ، بیمه گر فرانشیز خدمات درمانی را کاهش می دهد و بیمار (بیمه شده) پرداخت کمتری را برای دریافت خدمات درمانی می پردازد و از طرفی فرانشیز برخی از خدمات که هزینه ی اندکی برای بیمار (بیمه شده) دارد را به صورت متغیر، افزایش می دهد .

هدف این پژوهش پاسخ به این سوال است که ایا می توان فرانشیز را از حالت یکنواخت ( درصد ثابت( کنونی خارج ساخت و به سمت فرانشیز پلکانی یا متغیر درآورد ، به گونه ای که سازمان بیمه سلامت بتواند با افزایش فرانشیز داروهای OTC (Over the counter) که قیمت پایین دارند و پر مصرف هستند (برای خانوار و بیماران هزینه ای محسوب نمی شوند) منابع مالی گرد اورد تا بتواند به سیاست های حمایتگر خود از بیمه شدگان در معرض هزینه هاي بسیار بالای  خدمات درمانی ،  جامه ی عمل بپوشاند .

پژوهش حاضر با هدف امکان سنجی اعمال فرانشیز متغیر دارویی در بین بیمه شدگان بیمه سلامت استان کرمان در سال 1394 به ما نشان می دهد که برای انجام تغییرات فوق چه سناریوهایی را می توان پیشنهاد نمود .


نویسندگان: مهرانگیز یزدانپناه،محسن بارونی،محمد جعفری، جواد زینلی